MDT konference med lægepraksis

MDT samler flere fagpersoner (læger, sygeplejersker, evt. kommunale aktører) omkring patienten for at skabe et mere sammenhængende forløb.

Problem

MDT med almen praksis er i høj grad et svar på nogle konkrete udfordringer, som både Region Midtjylland og den danske sundhedsreform forsøger at løse. MDT styrker almen praksis, så flere opgaver kan løses tættere på borgeren og dermed aflaste hospitalerne. MDT samler flere fagpersoner (læger, sygeplejersker, evt. kommunale aktører) omkring patienten for at skabe et mere sammenhængende forløb.

Løsning

Formål
At bringe den geriatriske kompetence tættere på primærsektoren til gavn for en større gruppe ældre, skrøbelige patienter. Initiativet har til formål at forebygge funktionstab og yderligere skrøbelighed hos målgruppen samt reducere behovet for indlæggelser og kontakt til hospitalet.

Metode
Målgruppen er patienter over 65 år med en Clinical Frailty Scale (CFS) score over 5. Samarbejdet foregår som tværfaglige videokonferencer med Lægefællesskabet i Grenaa hver anden torsdag. Konferencen er tværfaglig med deltagelse af personale fra primærsektor, eksempelvis hjemmesygeplejerske og kontaktperson.

Praksisfællesskabet identificerer relevante patienter og fremsender et kort oplæg til Ældresygdomsklinikken forud for konferencen, så geriateren kan forberede sig bedst
muligt.

Oplægget fra almen praksis skal indeholde:

Hvilke problemstillinger ønskes drøftet?
Patientens fysiske og kognitive funktionsniveau samt sociale forhold
Hvad er allerede forsøgt for at afhjælpe problemstillingen?

Proces

Løsningen udsprang af et gensidigt ønske om samarbejde omkring skrøbelige komplekse patienter. Der har været en del møder med almen praksis, sygehusledelse og ældresygdomsklinikken, hvor vi startede som en prøvehandling på 3 måneder, derefter er det blevet en fast funktion i vores klinik.