Sammenhængende tværsektorielt forløb for patienter med åreforkalkning i benene (Claudicatio)

Problem

I Midtklyngen manglede en sårbar patientgruppe med alvorlig, livstruende sygdom et
sammenhængende forløb på trods af, at evidensen i årevis har peget på, hvad der
virker. Patienter med perifer arteriel sygdom (PAD) stod med en diagnose, der uden
den rette indsats kan føre til amputation, blodprop og for tidlig død.
Hospitalet og kommunerne arbejdede hver for sig, henvisninger var usystematiske, og
lovgivningens muligheder efter §140 og §119 blev brugt inkonsekvent. Det betød, at
mange borgere ikke fik den forebyggende indsats, de havde brug for og ret til ikke fordi
viljen manglede, men fordi det sammenhængende forløb endnu ikke fandtes.
Det er netop det, dette projekt har taget fat på at ændre.

Løsning

Et sammenhængende, tværsektorielt behandlings- og rehabiliteringsforløb for borgere
med åreforkalkning i benene, som kombinerer tidlig opsporing, medicinsk behandling
og målrettede livsstilsindsatser.
Forløbet starter på hospitalet og fortsætter i kommunen med et individuelt tilrettelagt
12-ugers program med fokus på rygestop, kostvejledning, superviseret gangtræning og
sygdomsmestring. Borgeren støttes i at omsætte indsatsen til hverdagsliv og
videreføres efterfølgende til relevante tilbud i civilsamfundet.
Løsningen samler eksisterende indsatser i ét struktureret forløb og skaber en rød tråd
for borgeren på tværs af sektorer i midtklyngen.

Proces

Projektet tog form i et tæt samspil mellem hospital og tre kommuner, der fra første
møde i marts 2025 satte sig ned med en fælles ambition om at skabe et forløb, der rent
faktisk gør en forskel for patienterne.
En af de første og vigtigste erkendelser kom allerede ved det første styregruppemøde:
vi satte indsatsen ind for sent. Ordene "vi skal et trin tidligere ind" satte retningen, og
målgruppen blev udvidet og differentieret i Fontaine-stadier så indsatsen møder
borgerne, mens den stadig kan gøre en reel forskel.
Siden har vi arbejdet systematisk med at bygge en fælles faglig platform. Det har bl.a.
resulteret i et fagligt indsatskatalog, der samler viden om gangtræning, rygestop, kost
og sygdomsforståelse på tværs af alle fire parter, en forløbsguide til borgerne og en
patientpjece om åreforkalkning, der udleveres både i Karkirurgisk Klinik og på alle
sundhedscentre og sundhedshuse. Vi har også udviklet en fælles protokol for
gangbåndstest med udgangspunkt i Skive-modellen, så alle tre kommuner tester på
samme måde.
Undervejs har vi lært, at fælles beslutninger ikke automatisk omsættes ens i praksis og
at det kræver konkrete, fælles redskaber at skabe reel sammenhæng for borgerne.
Derfor har vi også arbejdet med en standardiseret slutstatus, som kommunerne
sender tilbage til sygehuset efter endt forløb, og et fælles datagrundlag, der gør os i
stand til at følge op på, om vi rent faktisk når de borgere, vi ønsker.
Et fælles netværksmøde i oktober 2025 samlede alle involverede medarbejdere og
ledere på tværs af hospital og kommuner og skabte det faglige fællesskab og ejerskab,
som er afgørende for at lykkes i hverdagen.