Målrettet dokumentation

Formålet er at skabe en mere enkel, sammenhængende og
værdiskabende dokumentation med fokus på at reducere dobbeltdokumentation og
styrke det tværfaglige samarbejde.

Problem

Journalaudits på RHH havde vist, at der var en stor grad af dobbelt
dokumentation, herunder nogle af anamneseoplysningerne fx hjælpemidler. Den
tværfaglige anamnese mindsker dobbeltdokumentation og bidrager sammen
med den samlede indsats med Målrettet Dokumentation til at lette og mindske
dokumentationen.

Løsning

Målrettet dokumentation er både resultatet og betegnelsen for en samlet indsats
med at opdatere og videreudvikle fysioterapeuters og ergoterapeuters
dokumentationspraksis. Formålet er at skabe en mere enkel, sammenhængende og
værdiskabende dokumentation med fokus på at reducere dobbeltdokumentation og
styrke det tværfaglige samarbejde.
Et centralt element i løsningen er udviklingen af en tværfaglig anamnese, hvor
patientens oplysninger dokumenteres én gang - men i en faglig kontekst.
Oplysningerne omfatter: hjælpemidler før indlæggelse, boligmæssige forhold,
patientens netværk samt uddannelse- og erhvervsanamnese/arbejdssituation. Disse
dokumenteres i Sundhedsfagligt Indhold (SFI) i patientjournalen (MidtEPJ). Journalaudits
har vist, at netop disse oplysninger tidligere var forbundet med høj risiko for
dobbeltdokumentation.
I forbindelse med udviklingen er der implementeret en genbrugsfunktion i SFI'erne for
den tværfaglige anamnese. Funktionen gør det muligt for klinikeren at se allerede
dokumenterede oplysninger i samme arbejdsgang, som der dokumenteres i journalen.
Dermed understøttes en praksis, hvor fysioterapeuter og ergoterapeuter i højere grad
genbruger og supplerer hinandens dokumentation frem for at gentage den.

Den tværfaglige anamnese inkluderer desuden ergo- og fysioterapeutiske supplerende
anamnese, som beskriver patientens oplevelse af funktionsevne. Også her understøtter
genbrugsfunktionen, at faggrupperne kan bygge videre på hinandens vurderinger og
bidrage med supplerende faglige perspektiver.
Målrettet dokumentation er udviklet med en høj grad af klinikerinvolvering.
Indledningsvis blev alle klinikere inviteret til at bidrage med input til forbedringer og
løsningsforslag, hvor et stort flertal pegede på behovet for en tværfaglig anamnese.
Undervejs i udviklingsprocessen er løsningen løbende kvalificeret gennem
spørgeskemabaseret monitorering og dialog i etablerede fora som
dokumentationsgruppen.
Som en del af indsatsen er der samtidig udviklet en mere ensartet struktur og
opsætning for dokumentationen. Formålet er at sikre, at dokumentationen er
kortfattet, målrettet og tidsbesparende, samtidig med at den indeholder de nødvendige
oplysninger for et sikkert og sammenhængende patientforløb i overensstemmelse med
journalføringsbekendtgørelsen.

Proces

Behov for at lette dokumentationen og at mindske dobbeltdokumentation frem kom
dels ved nævnte journalaudit, men også med input fra klinikere, som udtrykte at det
var tidskrævende at dokumentere.
Udvikling af Målrettet dokumentation var styret af et kommissorium og organiseret
således:
• Udviklingsansvarlige: Udviklingsergoterapeut og udviklingsfysioterapeut
• Styregruppe: Ledelse og udviklingsansvarlige
• Faglig sparringsgruppe: Afdelingens dokumentationsgruppe (EPJ-gruppe)
I processen var der tæt samarbejde med kontaktpersoner fra Sundheds-IT på RHH.
Processen kan skitseres som nedenstående:
1. Behov identificeret
2. Ideer til løsninger indhentet hos alle klinikere vha. Spørgeskema
3. Indledende monitorering inkl. Mulighed for at komme med input også til
løsningsmuligheder
4. Analyse af input
5. Udarbejdelse i projektgruppen af mulige modeller for målrettet dokumentation
6. Model for dokumentation besluttet af styregruppen
7. Model for målrettet dokumentation drøftet med faglig
sparringsgruppen/afdelingens dokumentationsgruppe (EPJ-gruppe)
8. Samarbejde med Sundheds-IT om løsninger for opsætning i MidtEPJ
9. Pilottest bland klinikere inkl. Medlemmer af dokumentationsgruppen, testere
fungerer som ambassadører ifm. implementeringen
10. Justering af løsning ud fra erfaringer fra pilottest
11. Implementering af Målrettet dokumentation til alle, inkl. undervisning, vejledning
og support
12. Evaluering - monitorering, med mulighed for at give feedback
13. Løbende tilpasninger og vejledning til anvendelse
14. Implementeringen blev planlagt ud fra modellen Quality Implementation
Framework(QIF) som har stor vægt på planlægningsfasen.
Hele processen og samtidig læring undervejs har været, at samarbejde med klinikere
har været essentielt. Samarbejdet har været afgørende ift. udvikling af løsningen,
justeringer undervejs og implementering.